Negativa de Cobertura por Planos de Saúde: Quando é Possível Recorrer à Justiça?
A relação entre consumidores e operadoras de planos de saúde é frequentemente marcada por conflitos, sendo a negativa de cobertura um dos principais motivos de judicialização na área da saúde. Medicamentos, exames, cirurgias, internações e até tratamentos contínuos são, muitas vezes, indevidamente negados pelas operadoras, levando milhares de usuários a buscarem seus direitos na Justiça. Mas em quais casos a negativa é abusiva? E quando é possível recorrer ao Judiciário? Este artigo responde a essas perguntas com base na legislação e na jurisprudência atual.
O que diz a Lei?
As operadoras de planos de saúde são regulamentadas pela Lei nº 9.656/98 e supervisionadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS publica o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define os tratamentos mínimos obrigatórios que os planos devem cobrir.
Entretanto, esse rol não deve ser interpretado como uma lista taxativa (fechada), e sim como uma referência básica. Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol da ANS é taxativo, mas com exceções, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol em determinados casos.
Quando a negativa é considerada abusiva?
A negativa pode ser considerada ilegal ou abusiva quando:
- O procedimento ou tratamento não está no rol da ANS, mas tem eficácia comprovada e é prescrito por um profissional habilitado;
- O plano nega cobertura com base em cláusula genérica ou ambígua do contrato;
- O medicamento é essencial para o tratamento, mesmo que seja de uso oral ou domiciliar;
- A recusa coloca em risco a vida ou a saúde do paciente;
- O tratamento é para uma doença coberta pelo plano, mas a operadora se recusa a fornecer o método prescrito.
Em todos esses casos, é possível acionar o Judiciário com pedido de liminar (urgência), para garantir a cobertura imediata.
Como agir em caso de negativa?
Se você recebeu uma negativa, siga os seguintes passos:
- Peça a justificativa por escrito da operadora (isso é um direito seu, garantido pela ANS).
- Reúna documentos médicos que comprovem a necessidade do tratamento (laudos, receitas, relatórios).
- Registre uma reclamação na ANS, caso a negativa seja ilegal.
- Procure um advogado especializado em Direito da Saúde para avaliar a possibilidade de entrar com uma ação judicial.
- Em caso de urgência, é possível solicitar uma liminar na Justiça para que o plano autorize imediatamente o tratamento.
O que a Justiça tem decidido?
A jurisprudência tem sido amplamente favorável aos pacientes, principalmente quando o procedimento é comprovadamente necessário, ainda que esteja fora do rol da ANS.
Em muitos casos, os tribunais têm reconhecido:
- Dano moral pela negativa injusta;
- Multas diárias em caso de descumprimento da decisão;
- Cobertura integral do tratamento prescrito.
Conclusão
Negativas de cobertura por planos de saúde são cada vez mais comuns, mas muitas vezes são ilegais ou abusivas. O paciente tem o direito de contestar judicialmente a recusa e garantir o acesso ao tratamento adequado, especialmente quando sua vida ou bem-estar estão em risco.
Buscar orientação jurídica especializada é fundamental para proteger seus direitos e, se necessário, acionar o Judiciário com urgência. O Direito da Saúde existe para assegurar que o tratamento médico não seja um privilégio, mas um direito de todos.